Что такое кариес?

Термин кариес в точном переводе означает «гниение». Этим термином обозначалось воспалительное заболевание костномозгового вещества (остеомиелит). Без серьезного этиологического, морфологического и клинического сходства процессов этим термином стали называть заболевание твердых тканей зуба, внешние симптомы которого заключаются в разрушении эмали и дентина зуба.

 В возникновении и течении кариозного поражения зуба особую роль играют факторы внутренней среды организма (активность защитных систем организма, состояние пищеварительной системы, качество питания и др.). Исходя из этого,кариес рассматривается как проявление общего заболевания организма с сопутствующим  поражением тканей зуба, поэтому правильней называть кариес «кариозной болезнью».

Почему он возникает?

В настоящее время существует более 400 теорий возникновения кариеса зубов. Одна из последних концепций сводится к тому, что в результате несоблюдения гигиены полости рта (недостаточно регулярный или неправильный уход) – на эмали появляется мягкий налет в тех местах, откуда он не удаляется сам при жевании (боковые поверхности зубов, углубления жевательных поверхностей). Этот налет прочно связывается с поверхностью зуба и является местом сосредоточения разнообразных бактерий и грибков. Среди входящих в состав налета бактерий половину составляют стрептококки. Последующее включение в состав налета минеральных солей способствует его уплотнению. Такое образование называется зубной бляшкой. Установлено, что локализующиеся в бляшке бактерии продуцируют молочную кислоту, которая может вызвать деминерализацию эмали, что дает начало кариозному процессу. Заметное место в структуре налета отводится декстрану – полисахариду, продуцируемому бактериями зубного налета. Декстран образуется стрептококками из сахарозы. Очевидно, что употребление большого количества сахара способствует возникновения кариеса.

Клинические формы

Выделяют 4 формы кариозной болезни, каждая из которых фактически отражает степень поражения твердых тканей зуба: кариозное пятно, поверхностный кариес, средний и глубокий кариес.

У всех ли людей возникает кариес?

Действие кариесогенных бактерий, находящихся в зубной бляшке, не у каждого человека проявляется одинаково. У большинства людей устойчивость к кариесу выражена слабо, у других она достаточно высока. Это  связано с состоянием защитных систем организма, сопутствующими заболеваниями. Установлено, что у лиц с ослабленным иммунитетом кариес развивается более активно. У детей, страдающих экссудативным диатезом, рахитом кариес развивается в 1.5-2 раза чаще.

Важную роль играет и состав и свойства слюны. Установлено, что у лиц подверженных кариесу слюна более вязкая,  и в ней изменено соотношение содержания минеральных солей.

Для определения риска кариеса разработаны различные тесты. 

Они основаны на:

• подсчете концентрации бактерий Lactohacilli в слюне (Dentoculf LB)
• Mutant Streptococci (Dentoculi SM) тест слюны на буферную способность (Dentobuff)
• тесты на основе социально-экономических факторов
• существующей картине распространенности кариеса и клинического заключения стоматолога.

.

Кариесовосприимчивость зубной поверхности

Кариесовосприимчивость зубной поверхности зависит от множества факторов:

• Свойства анатомической поверхности зуба: в естественных фиссурах и межзубных промежутках есть благоприятные условия для долговременной скопления зубного налёта.
• Насыщенность эмали зуба фтором: образовавшиеся в результате этого фторапатиты более устойчивы к действию кислот.
• Гигиена полости рта: своевременное и тщательное удаление зубного налёта предотвращает дальнейшее развитие кариеса.
• Фактор диеты: мягкая, богатая углеводами пища способствует образованию зубного налёта. Количество витаминов и микроэлементов также влияет на общее состояние организма и особенно слюны.
• Качество и количество слюны: малое количество вязкой слюны способствует прикреплению бактерий к «пелликуле» и образованию зубного налёта. Очень важное влияние на кариесорезистентность эмали имеют буферные свойства слюны (которые нейтрализуют кислоты) , количество иммуноглобулинов и других факторов защиты в слюне (см. слюна).
• Генетический фактор.
• Общее состояние организма.

 Кариесогенные бактерии

Колония бактерий Str. mutans, вызывающих кариес

В полости рта обнаруживаются множество бактерий, но в процессе формирования зубного налёта и последующей деминерализации эмали участвуют, в основном, кислотообразующие стрептококки (Streptococcus mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius), для которых характерно анаэробное брожение, и лактобактерии (Lactobacilli).

Уже через несколько минут после приёма углеводов, особенно сахарозы, отмечается уменьшение pH с 6 до 4. В зубном налёте, кроме молочной кислоты, которая непосредственно образуется при брожении углеводов, обнаруживаются муравьиная, масляная, пропионовая и другие органические кислоты.

 Ферментируемые углеводы

Именно кислоты, образовавшиеся при брожении углеводов, приводят к разрушению поверхности эмали. Наличие и активность брожения в налёте зависит от количества и качества доступных углеводов. Наиболее интенсивно идёт брожение сахарозы, менее интенсивно — глюкозы и фруктозы. Маннит, сорбит и ксилит также проникают в зубную бляшку, однако вследствие малой активности фермента, превращающего их в фруктозу, они неопасны.Крахмал, являющийся полисахаридом, в чистом виде не кариесогенен, так как его молекулы не проникают в зубной налёт. Однако, пищевая обработка может привести к разрушению молекулярной структуры крахмала и повысить его кариесогенность.[4]

Время

Вероятность возникновения кариеса напрямую зависит от частоты воздействия кариесогенных ферментов и разрушительных кислот. После каждого приёма пищи, содержащей сахар, микроорганизмы начинают продуцировать кислоты, которые разрушают эмаль. Со временем эти кислоты нейтрализуются буферными свойствами слюны и частично деминерализованной эмали. После каждого периода воздействия кислот на эмаль зуба неорганические минеральные составляющие зубной эмали растворяются и могут оставаться растворёнными 2 часа . Если принимать углеводы периодически в течение дня, то pH в течение длительного времени будет низким, буферные свойства слюны не успевают восстановить pH,  и возникает вероятность необратимого разрушения поверхности эмали.

Как было отмечено ранее, скорость кариозного процесса зависит от многих факторов, начавшийся процесс может замедлиться в случае применения фтора, но, в среднем, кариес контактных поверхностей у постоянных зубов прогрессирует медленно, и полость может формироваться в течение 4 лет. Так как корень зуба покрыт более мягкой тканью — цементом, кариес корня развивается в 2.5 раза быстрее, чем в области эмали.

В случае, если гигиена ротовой полости  неудовлетворительная, и питание богато сахаром, кариес может развиться буквально через несколько месяцев после прорезывания зуба[5].

  Классификация по остроте процесса

Тактика и метод лечения кариеса определяются остротой и быстротой развития кариозного процесса . По этим показателям существует следующая классификация кариеса:

• Компенсированная форма. При данной форме средняя интенсивность кариеса  пациента меньше, чем средняя интенсивность для его возрастной группы вообще. Процесс идёт медленно, уже образовавшиеся кариозные полости выстланы твёрдым пигментированным дентином (хронический кариес).

Генерализованный кариес

• Субкомпенсированная форма. Средняя интенсивность кариеса равна среднему показателю для данной возрастной группы.
• Декомпенсированная форма, или «острый кариес». Средняя интенсивность кариеса намного больше среднего показателя для данной возрастной группы. При этой форме кариозный процесс происходит интенсивно, наблюдаются множественные кариозные полости, которые заполнены мягким дентином. Крайная форма острого кариеса — так называемое «системное поражение» зубов кариесом, при котором наблюдается поражение всех или почти всех зубов в области шеек.

 Классификация по возникновению процесса

Различают следующие виды кариеса зубов:

• Первичный кариес
• Вторичный (рецидивный) кариес — кариес ранее запломбированных зубов

 Клиническая картина

Стадия пятна (macula cariosa)

Деминерализация начинается с потери естественного блеска эмали и появления матовых, белых, светло-коричневых и тёмно-коричневых пятен.

У белого кариозного пятна в зависимости от остроты процесса могут быть 2 пути развития:

• белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) в дальнейшем превращается в поверхностный кариес за счёт нарушения целостности поверхностного слоя
• процесс замедляется, стабилизируется, и вследствие проникновения органических красящих веществ меняет цвет. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникнет дефект тканей.

Кариес в стадии пятна обычно протекает бессимптомно, очень редко при остром течении процесса (белое пятно) может возникнуть чувствительность на химические и термические раздражители.

Поверхностный кариес (caries superficialis) / средний кариес (caries media)

Возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений эмали зуба. Для поверхностного и среднего кариеса характерна реакция на холод и химические раздражители — сладкого,солёного, кислого. При осмотре зуба обнаруживается дефект (полость). При поверхностном кариесе дефект находится в пределах эмали, при среднем кариесе в процесс вовлекается дентин.

Глубокий кариес (caries profunda)

При этой форме кариозного процесса имеются значительные изменения дентина, что и обуславливает жалобы пациентов, которые приводят их  в кресло стоматолога. Больные указывают на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, проходящие после их устранения.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягчённым дентином. Зондирование дна полости болезненно. Из-за того, что дентин более податлив для кариозного процесса, полость в дентине обычно более обширна, чем эмалевый вход.

В некоторых случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после удаления раздражителя.

Стоматологический зонд.

Без своевременного и надлежащего лечения кариес может перейти в более тяжёлые формы заболевания зуба (пульпит, периодонтит) и привести к его потере.

Диагностика

Диагностика при глубоких формах кариеса обычно не представляет трудности. Использование обычного стоматологического зеркала и зонда позволяет легко найти и диагностировать кариозные полости. Определённую сложность составляют полости[6], локализованные на «проксимальных» (соприкасающихся) полостях зубов. В таких случаях помогает термодиагностика (холод) и рентгенограмма зубов.[7]

Скрытый кариес.

Рентгенограмма также помогает при диагностике «кариеса в стадии пятна», при котором целостность эмали не нарушена и зонд не задерживается. Диагностику кариеса в стадии пятна можно проводить также окрашиванием поверхности зуба раствором метиленового синего или кариес детектора (в состав входит фуксин, имеет розовую окраску) (окрашиваются изменённые участки) — с помощью этого метода можно дифференцировать кариес в стадии пятна от гипоплазии и флюороза. Можно также осушить поверхность зуба — при этом кариозная поверхность теряет блеск, но такой признак сложнее отличить, поэтому он менее надёжен, чем проба с метиленовым синим.

Для нахождения и диагностики «скрытого» или начального кариеса можно использовать «транслюминесценцию» — просвечивать зуб с противоположной стороны сильным источником света, например, стоматологическим фотополимеризатором.

Лечение и профилактика кариеса

Лечение

Деминерализация кариеса в стадии пятна обратима при проведении реминерализующей терапии. Реминерализующую терапию можно проводить в течение 10 дней аппликациями 10 % раствора глюконата кальция, 1-3 % раствора «Ремодента» (средство, которое получают из природного сырья) и фторсодержащими препаратами .[8] Наиболее эффективно данную процедуру проводить в стоматологическом кресле: сначала проводится очистка зуба от налета и пелликулы, затем меловидное пятно обрабатывают слабым раствором кислот (например 40 % лимонная кислота) в течение 1 минуты, после чего промывают водой и наносят раствор 10 % глюконата кальция или гидрохлорида кальция с помощью аппликации или электрофореза в течение 15 минут с добавлением свежего раствора каждые пять минут. Для белых непигментированных пятен прогноз благоприятен, при условии оптимизации гигиены полости рта.

Лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса проводится препарированием (удалением поражённых тканей) с последующим замещением, пломбированием кариозной полости.

Медики из французского национального института здоровья и медицинских исследований (INSERM) в 2010 году обнаружили способ лечения больного кариесом зуба без оперативного вмешательства. Меланоцитстимулирующие гормоны, введённые в кариозную полость или нанесённые рядом, стимулируют клетки тканей зуба размножаться и заращивать повреждение. Опыты на мышах показали, что зубы восстанавливаются в течение месяца[9].

Раннее лечение кариеса пломбированием позволяет сохранить зуб здоровым дольше, поскольку при этом приходится препарировать (разрушать) меньшую его часть. При сильно разрушенных зубах приходится устанавливать коронку.

Профилактика

Исходя из современных представлений о возникновении кариеса зубов, его профилактика должна осуществляться по двум направлениям:

• устранение кариесогенной ситуации в полости рта;
• повышение кариесрезистентности тканей зуба.

Основными мерами профилактики кариеса являются[11]:

• регулярный уход за полостью рта;
• снижение  употребления сахара;
• использование фторсодержащих зубных паст;
• соблюдение правильной технологии чистки зубов;
• использование растворов 0,1—0,2 % хлоргексидина для ежедневного полоскания полости рта или зубных паст с хлоргексидином;
• употребление ксилита не менее 3 раз в день после еды в виде содержащих ксилит жевательных резинок;
• профилактический осмотр у стоматолога не менее 1 раза в полгода.

Важную роль для устранения кариесогенной ситуации имеет оздоровление организма, соблюдение хорошей гигиены полости рта, устранение зубочелюстных деформаций (скученность зубов), а также проведение специальных мероприятий:

Запечатывание фиссур и слепых ямок

Запечатывание (герметизация) фиссур и слепых ямок[12] специальными текучими полимерами (композиты на основе метакрилата, полиуретана) защищает наиболее вероятные места образования кариеса (фиссуры) и снижает прирост кариеса до 90 %.

Коррекция диеты

Одним из основных факторов риска развития кариеса считается наличие сахаров в диете. Перспективным направлением профилактики является ограничение углеводов в рационе детей и замена сахара некариесогенными продуктами (сорбит, ксилит) в детских пищевых смесях и кондитерских изделиях.[13] Молоко и некоторые сорта сыра также способствуют реминерализации эмали. Использование жевательных резинок (особенно с ксилитом[14]) также играет свою положительную роль. Во-первых, жевательная резинка удаляет остатки пищи и, частично, зубной налёт с фиссур зубов; во-вторых, акт жевания приводит к выделению большого количества слюны[15].

Для профилактики кариеса В. К. Леонтьевым была предложена «культура потребления углеводов»:

1. не употреблять сладкое как последнее блюдо при приёме пищи;
2. не есть сладкое между основными приёмами пищи;
3. не есть сладкого на ночь;
4. при нарушении данных правил следует почистить зубы, пожевать жевательную резинку без сахара или поесть твёрдых овощей или фруктов, очищающих полость рта [16]

Кислые и сладкие напитки лучше пить через соломинку. Вредно также сосать леденцы, содержащие сахар.

Гигиена полости рта

Гигиена полости рта играет важную роль в профилактике таких заболеваний, как кариес, гингивит, пародонтит. Своевременное удаление зубного налета не только останавливает кариозный процесс, но и приводит к излечению гингивитов .

Фторирование

Фтор имеет очень сильно выраженный противокариозный эффект, который объясняется замещением гидроксильной группы (OH-) гидроксиапатита эмали на фтор (F-). Некоторые авторы приводят данные о том, что фтор также подавляет кислотообразующие бактерии. Наиболее выраженный эффект наблюдается при оптимальном его поступлении в организм в период развития, минерализации и последующего созревания зубов, то есть в детском возрасте. Самым радикальным и эффективным методом считается фторирование воды (до концентрации 1 мг/л), что приводит к снижению кариеса на 30-50 %.[17] ВОЗ[18] рекомендовала провести фторирование воды во всех странах. Хотя надо учитывать, что высокое количество фтора (больше чем 1 мг/л) может привести к флюорозу.

Наряду с введением фтора внутрь применяют также местные аппликации фтора 1-2 % фторидом натрия или фторидом олова, нанесением фторсодержащих лаков (фторлак).

Исследование на животных, проведенное в 1991 году организацией National Toxicology Program, утверждало, что фтор повышает риск возникновения остеосаркомы у крыс-самцов. В том же году ученые National Cancer Institute обнаружили рост случаев заболевания у мужчин моложе 20 лет, проживающих в районах, где производится фторирование воды. В 2001 году Elise Bassin (Harvard School of Dental Medicine) провела исследование заболеваемости остеосаркомой среди детей в возрасте до 20 лет. Среди мальчиков, употреблявших воду с содержанием фтора от 30 до 90 % от нормативов Center for Desease Control and Prevention риск возникновения остеосаркомы в 5 раз превышал аналогичный показатель у контрольной группы, употреблявшей нефторированную воду. При уровне фторирования 100 % и выше этот показатель увеличивался до 7 раз. Наибольшая взаимосвязь этих факторов наблюдалась у мальчиков в возрасте от 6 до 8 лет. Это исследование под давлением её научного руководителя Chester Douglass (издателя журнала по вопросам фторирования, спонсируемого компанией Colgate, производящей фторсодержащие зубные пасты) не было опубликовано до 2005 года.[19]

Фторирование воды в России защищают Ю. А. Рахманин (академик РАЕН, МСА, РАВН, МАИ, член-корреспондент РАМН) и А. П. Маслюков (академик РАВН)[20].

Перспективные методы профилактики кариеса

В последнее время ведутся работы над использованием гелий-неоновых лазеров для профилактики кариеса. Исследования показали, что низкоинтенсивный монохроматический красный свет гелий-неонового лазера повышает плотность и стойкость эмали, оказывает антибактериальный эффект, активирует защитные механизмы организма. К примеру, при декомпенсированной форме кариеса показана экспозиция каждого зуба в области шейки на 3 секунды по 10-15 процедур 3 раза в год.[21]

Также ведутся работы над созданием вакцин против Str. mutans, который является основным виновником кариозного процесса[22].

Лечение осложненного кариеса

Наиболее часто встречающимися вопросами  являются вопросы по лечению осложненного кариеса, стоимости его лечения и возможных осложнениях.

Эндодонтия – это раздел стоматологии, изучающий корневые каналы зуба. В практической стоматологии – это подготовка и лечение корневого канала. Эндодонтическое лечение требуется в случае осложненного кариеса, т.е. при диагнозе: пульпит или периодонтит. Эндодонтическое лечение является той основой, без которой невозможно качественное восстановление формы и функции зуба. Подготовка канала – это довольно сложный и важный этап в лечении, требующий высокого профессионализма и компетентности врача. Процедура занимает достаточное количество времени – 1 канал от 30 мин. и более. Лечение ведется под контролем рентгенографии и апекслокатора (прибор для измерения длины каналов) Это одна из дорогостоящих процедур в стоматологии: лечение одного канала обходится от 1,5 тыс. руб. до 20 тыс. руб. в разных клиниках гор. Москвы, без стоимости пломбы. В нашей клинике лечение 1 корневого канала обходится от 1,5 до 2 тыс. 600 рублей, без стоимости пломбы. Пациенты часто не знают, что в разных зубах имеется разное кол-во каналов: от 1 до 4, в редких случаях и более. Чаще всего в резцах имеется 1 канал, в премолярах 2, в молярах 3-4 канала.

Если пациент, по каким- то причинам затягивает с лечением осложненного кариеса, зуб подлежит удалению, т. к. в области верхушки зуба возникает кистогранулема, которая, разрушает костную ткань в области корня больного зуба и может достигать больших размеров.

В зависимости от величины кисты, назначается и проводится лечение;  при небольших размерах кисты проводится поэтапная обработка канала, включающая в себя механическую и медикоментозную обработку канала, с последующей обтурацией (заполнение канала различными пастами, содержащими антисептические, противовоспалительные и регенирирующе-восстанавливающие костную ткань компонентами). При больших размерах кисты зуб подлежит удалению, во избежание более серьезных осложнений, таких как периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона и др. В любом случае окончательный диагноз и возможное лечение проводится после тщательного осмотра, включающего рентгенографию. В зависимости от диагноза, зуб лечится в 1-3 посещения. В нашей клинике, благодаря необходимому оснащению, новым высокоэффективным материалам нового поколения и обученному персоналу, удается достаточно легко справляться с проблемой осложненного кариеса, восстановлением функции и продлением срока службы зуба. На все возможные вопросы по терапевтической стоматологии  вам с удовольствием ответят наши доктора.

Лечение изменения цвета зубов

К врачам-стоматологам часто обращаются пациенты с жалобами на изменение цвета одного из центральных верхних резцов. При обязательном в таких случаях рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения в окружающей костной ткани. Если зуб ранее не подвергался лечению и на нем нет пломб, то изменение цвета может быть вызвано ударом, полученным пять, а то и десять лет назад, например человек мог упасть в детстве с качелей, велосипеда и т.п. Часто это следствие детской шалости: ребенок, сидя у матери на коленях мог стукнуться о ее зубы своей еще не окрепшей головкой. При этом изменения могут возникнуть не сразу, а много лет спустя.

В нашей клинике мы предлагаем следующее лечение изменения цвета зубов.

Первый этап – это качественная обтурация корневого канала зуба, то есть проверка плотности его пломбирования. Если зуб ранее подвергался эндодонтическому лечению, то данная процедура необходима.

Иногда бывает, что по рентгенологическому снимку пломбировка качественная, но при проверке оказывается, что паста находится только на стенках канала, а сам корневой канал пуст. В результате патогенная микрофлора вызывает изменение костной ткани. Поэтому в нашей клинике мы всегда проводим проверку корневого канала.

Второй этап – это устранение окрашивания дентина зуба. Существуют специальные препараты для внутриканального отбеливания зуба. Они закладываются несколько раз в полость зуба, закрываются временной повязкой, пока зуб не приобретает цвет стоящих рядом зубов. Как показывает практика, для отбеливания достаточно двух-трех таких процедур.

Третий этап – это восстановление зуба, то есть постановка реставрационной пломбы. Если коронковая часть зуба сильно разрушена, то производится восстановление ее с помощью стекловолоконного штифта с применением современных методов терапевтического либо ортопедического лечения.